【クリスマスディナー】オンライン配信申込フォーム

クリスマスディナーのオンライン配信を申し込まれる方は、下記の確認事項に同意のうえ、フォームから申し込みしてください。
申込後は、当院にて内容を確認のうえ、後日入力いただいたメールアドレスに招待メールを送信いたします(24日送信予定)。
配信はZoomを使用しますので、Zoomの使い方などはこちらでご確認ください

<確認事項>※必ず 下記の内容に同意のうえ、お申し込みください

・アクセス数に制限がありますので、申し込みは一人の患者さんに対して、1家族様のみとさせていただきます

・配信リンクや招待メールは、申込者以外(他の家族、親戚も含む)に教えることは絶対にしないでください

・配信リンクや招待メールは、非公開です。インターネット上(SNSなど)に配信リンク等を公開しないでください

・配信映像に映ることを希望されない患者さんは撮影範囲外にお座りいただくなど配慮いたします。しかしながら、患者さんの移動などにより、一時的に映る場合がございますのでご了承ください

・配信した映像は他の目的で使用することはありません

・必須項目が正しく入力されていない場合(例.メールアドレスが間違っているなど)は、招待メールが届かない場合がありますので、必ず確認してください

・「Zoom」の設定に関するお問い合わせ、また、当日に「視聴できない」「画面が止まってしまった」等のお問い合わせについては、当院では一切応じられませんのでご了承ください

・当日、当院での通信トラブルなどでオンライン配信が出来なくなる場合もございます

上記の確認事項に同意いただいた上で、下記のフォームより申し込みください

※は必須項目です

確認事項※
患者さん名 ※
患者さんの生年月日※ 年 月 日
病棟※
病室(例.101号室など)
オンライン配信のお申込者名 ※
フリガナ ※
患者さんとの続柄 ※
電話番号 ※ - -
メールアドレス
(招待メールを通知) ※
メールアドレス
(確認用) ※